必要事項を入力し、このページ全てを印刷後、署名（2ケ所）し、FAX 又は郵送して下さい。

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604-408-8695

Suite 1406-1030 West Georgia StreetVancouver, BC, Canada V6E 2Y3
  • 注1）保険金額は緊急入院費用、緊急医療治療費用を補償し最高 $2,000,000 です。
    ※ 州の社会健康保険に加入していることが条件です。
  • 注2）61歳以上の方は直接お問合せ下さい。
  • 注3）年間プランおよびオプショナルプランにご加入希望の方はお問い合わせください、別途お申込書をお送りいたします。
  • 注4）保険期間：保険期間は、保険証券に記載された契約者のカナダ居住地よりの旅行出発日初日からカナダ居住地に戻ってきた時点、あるいは保険失効日どちらか早い時点に終了します。
  • 注5）保険契約の無効：次の事実があった時は保険契約は無効となります。支払われた保険金は返金されます。
    1. 出発の後で保険を購入した場合、もしくは保険が出発後に開始となっている場合。又、カナダ国外からの出発の旅行の為にこの保険が購入された場合。TIC社から特別承認を受けた場合を除きます。
    2. 旅行出発前に、旅行全体が中止となることを通知した場合。
    3. 保険契約者がカナダ住民でない場合。
  • 注6）Windowsをご使用される場合には、IE6.0, Netscape7.1, Opera7.5, Mozilla Firefox0.9以降のいずれかのブラウザをご利用下さい。 Macをご使用される場合には、Netscape7.1, Opera7.5, Firefox0.9以降のいずれかのブラウザをご利用下さい。
  • 個人情報保護方針
水色枠内の必要項目を入力後、下記ボタンをクリックして下さい。自動的に保険料、期間等が計算されます。
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プラン（Plan） 渡航先（Destination）

旅行開始日（Effective Date）：Y/M/D

年は4桁で入力　例: 2009

旅行終了日（Expiry Date）：Y/M/D

年は4桁で入力　例: 2009 		保険期間
(No. of Days Coverage)
/ / / / 日間
※ 開始日・終了日に“4月31日”等の日付が入力された場合、次の月に繰り越し“5月1日”として計算されます。
No. 名（First） *半角英数 姓（Last） *半角英数 日額保険料（Daily Rate）/
保険開始日年齢（Age）		 計（Total）
生年月日(DOB)：Y/M/D
1 $ / 歳 $
年は4桁: / /
2 $ / 歳 $
/ /
3 $ / 歳 $
/ /
4 $ / 歳 $
/ /
5 $ / 歳 $
/ /
      税金（Tax） $
 

合計（Total）

 $

以下の情報もご入力下さい。

カナダ滞在先住所（Address in Canada）
市/州（City/Province）
郵便番号（Postal Code）
電話番号（Tel.）
Eメール（e-mail）
受取人（Beneficiary）※ 任意記入 * 半角英数
相続関係（Relationship)
前証券番号（Previous policy No.）※ 更新時のみ
TIC
申込日（Application Date）：Y/M/D 申込み時間 / Time
/ / :
am pm
お支払いカード: VISA MC AMEX
有効期限（ExpiryDate）：M/Y /
カード番号（Card No.）
カード所有者名（Card Holder Name）

※署名（Signature）____________________________________________________

私は現在全く健康であり, 知りうる限り医療行為を必要とする理由が無いことを申告いたします。

もし私の健康を害するよう症状があった場合、私はこの症状に関する保険金請求がこの保険契約において除外されうることを了承いたします。 保険契約者はこの申込書に記載される各保険加入者が現在全く健康であり、知りうる限り医療行為を必要とする理由が無いことを申告いたします。

I am in good health and know of no reason to seek medical attention. I am aware that if I have any condition affecting my health, claims relating this condition may be excluded under this policy.

The signatory confirms that every person named on this application is in good health and knows of no reason to seek medical attention.

※署名（Insured's Signature） ____________________________________________

日付（Date）：Y/M/D / /
◆ 入力内容に間違いがなければ、このページ全てを印刷後、2ヶ所署名（※印）し FAX又は郵送して下さい。