必要事項を入力し、このページ全てを印刷後、署名（2ケ所）し、FAX 又は郵送して下さい。

FAX:

フリーダイアル FAX:

住所:

604-331-1042

1-888-298-6526

Suite 1406-1030 West Georgia StreetVancouver, BC, Canada V6E 2Y3

International Student Medical and Hospital Insurance Plan、国際留学生病院・医療保険プラン

* 注：この申込書の使用は新規加入のみです。延長や再加入の場合はご連絡ください。

International Student Medical Insurance Plan Eligibility Requirements

  1. You must be a student of foreign nationality.
  2. You must be enrolled full-time in a recognized institution of learning.
  3. You must not be a Canadian citizen or landed immigrant.
  4. You must be a new applicant for this insurance.

国際留学生病院・医療保険プラン被保険者の適格必要条件として

  1. 外国籍の学生であること
  2. 公認教育(学習)機関に在籍、出席していること
  3. カナダ市民や移民ではないこと
  4. この保険へは新規加入であること
  • 個人情報保護方針
  • このフォームはMac版Internet Explorerに対応しておりません。Macをご使用の場合はその他のブラウザをご利用下さい。
保険料（日額）
加入日数 30 - 365 Days 特約補償（オプション)
69才以下 $ 1.50（日額） $ 20.00（契約毎）
水色枠内の保険発効日と保険有効期限日を入力後下記ボタンをクリックして下さい。自動的に保険料、期間等が計算されます。
← 自動見積計算ボタン
特約補償（オプション）: 申込み    

保険発効日（Effective Date）：Y/M/D

年は4桁で入力　例： 2009

保険有効期限日（Expiry Date）：Y/M/D

年は4桁で入力　例： 2009 		保険有効期間
(No. of Days Coverage)
/ / / / 日間
※ 発効日・期限日に“4月31日”等の日付が入力された場合、次の月に繰り越し“5月1日”として計算されます。

Estimated Premium in Canadian Dollars:
保険料合計金額（カナダドル）:

 $
Name:
氏名:		 Surname 姓　* 半角英数
 First Names 名　* 半角英数
Address While in Canada:
カナダ滞在先住所:
City: 市: Province: 州:
Postal Code: 郵便番号: Sex:Male 性別: 男性 Female 女性
Day Phone:
連絡先電話番号: ( ) - 		Fax:( ) -
Email: Date of Birth:
生年月日: YYYY MM DD
Next of Kin (beneficiary): * 半角英数
緊急時の近親者の氏名と関係:
Name of School: 教育(学習)機関名:
Address: 教育機関の所在地:
Phone: 教育機関の電話番号:
( ) - 		Postal Code: 郵便番号:
Country of permanent residence:
永住権のある国(出身国、国籍):
Treating or family physician in country of permanent residence:
永住権のある国で診てもらう主治医名、 無い場合は N/A:
I hereby apply for coverage and understand that coverage will become effective on my arrival date in Canada provided I apply on or before that date, otherwise coverage will be effective on the date my application is accepted by the insurer, or their authorized agent.

私はここに保険申込をし、さらに私はカナダ到着日あるいはそれ以前に保険申込をした場合、その到着日が保険発効日になり、そうでない場合は保険会社 あるいはその正規保険代理店によって私の保険申込書が受理された日付が保険発効日になることを理解確認します。

Today's Date: Y M D 署名日: / /

Applicant's Signature:
申込者署名: __________________________________________________________________________
Arrival Date in Canada: Y M D カナダ到着日: / /
Agent's Signature:
代理店記入欄: _______________________________________________________________

I, , have not seen a doctor nor been to hospital since my arrival in Canada. I am in good health at the present time and have no intention of claiming as of today's date and time. I hereby certify all the above information is true and accurate.

私、 , はカナダ到着より医者や病院の診察・治療を受けたことはありません。私は現時点で健康であり、本日の時点で保険請求をするつもりありません。 私はここに上記のインフォメーションが真実で正確であることを証明いたします。

Date: Y M D
日付: / / 		Time: H : M
時間: : AM PM

Signature:
被保険者署名: __________________________________________________________________________
PLEASE NOTE: There is a 48-hour waiting period on Sickness. 注:疾病治療の補償は48時間の待機時間があります。

Estimated Premium in Canadian Dollars:
保険料合計金額（カナダドル）:

 $
Paid By: Cheque Mailed 小切手 Number:
カード番号:

Exp:　M / Y
有効期限: 月 / 年

Cash 現金
Charge Mastercard マスターカード
Charge Visa VISA カード

Signature of card holder :
カード所有者署名: _______________________________________________________________

◆　入力内容に間違いがなければ、このページ全てを印刷後、3ヶ所署名（※印）し、FAX又は郵送して下さい。